טופס השגה על חיוב ארנונה

מס' משלם: *

מס' נכס: *

רחוב/בית: *

אם אינך בעל/ת הנכס , נא מלא את פרטי בעל/ת הנכס.

שם בעל/ת הנכס:

ת"ז:

טל:

כתובת:

נא לסמן את סיבת ההשגה : סוג הבניין לפיו נערך החיוב אינו מתאים להחלטת המעוצה. שטח החיוב שנקבע לנכס שגוי. יש לצרף שרטוט של מודד/מהנדס מוסמך . סוג השימוש לפיו נערך החיוב שגוי. איני "מחזיק" ומעולם לא החזקתי בנכס- אם בכל זאת הינך קשור/ה לנכס באופן כלשהו יש לפרט את הקשר. איני בעל/ת השליטה בחברה.

נימוק המשיג/ה:

פרטי המחזיק/ה הרשום ברשות (אם ההשגה מוגשת ע"י מיופה כח , נא למלא את פרטי המחזיק/ה ולצרף יפוי כח מתאים ):

שם מלא:

ת"ז:

טלפון:

זיקה לנכס:

בעל/ת הנכס:

שוכר/ת:

אחר:

כתובת למשלוח תשובה:

תאריך: